“有什么別有病，沒什么別沒錢”，但有了病又沒錢該怎么辦？8月30日正式公布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》為可能因病致貧、因病返貧的這些老百姓撐起了保障傘。城鄉(xiāng)居民大病保險將在先行試點的基礎上，逐步推開。昨天，國務院醫(yī)改辦副主任徐善長和首都經(jīng)濟貿(mào)易大學勞動經(jīng)濟學院和財政金融學院教授庹國柱做客新華網(wǎng)訪談直播間。
啥是“大病”落腳點是費用
徐善長說，“大病”首先不是醫(yī)學的概念，不是一個病種的概念。“大病”最終的落腳點是在費用。那大家就要問了，到底什么是“大病”呢？當城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當年個人負擔醫(yī)療費用分別達到當?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時，就會發(fā)生災難性醫(yī)療支出，就可能會發(fā)生因病致貧返貧。由此來確定患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用屬于大病保障的內(nèi)容。所以我們這次所說的大病就是人民群眾患了大病以后所發(fā)生的高額醫(yī)療費用，而不是根據(jù)你的一個病種或者某一個病種確定的。
舉一個簡單的例子，比如闌尾炎不算一個大病，但有時候在手術過程中引起的并發(fā)癥，比如腹膜炎、腸粘連等等，這樣費用就大額增強，這種高額費用就自然進入了大病保障范圍。
兩次報銷都是一次性結(jié)算
關于報銷結(jié)算，文件要求大病保險要加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務的銜接,提供“一站式”即時結(jié)算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。就是在醫(yī)院看病的費用通過刷卡等方式就可以及時結(jié)算，而不需要基本醫(yī)保報銷完了以后二次到商業(yè)保險公司進行報銷。
關于報銷比例，文件要求在基本醫(yī)保的基礎上，大病保險的實際報銷比例不低于50％。按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。各地可按照這樣的政策目標和原則，結(jié)合地方實際制定細化的報銷比例的保障政策。一些地方在探索過程中，具體的做法是，首先是基本醫(yī)保報銷，基本醫(yī)保按照政策范圍內(nèi)報銷，報銷完了以后剩下的費用，包括兩種情況：一個是單次住院個人負擔的醫(yī)療費達到了大病的標準；另一種情況是累計一年當中個人負擔的醫(yī)療費用達到了大病的標準，那么，大病保險再次進行報銷。
城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保和新農(nóng)合的報銷基礎上如果達到了大病的門檻，那么大病自然就給你報銷了，但是第一次報銷和第二次報銷都是一次性結(jié)算，不需要你的基本醫(yī)療保險報了以后看剩了多少錢再拿到大病保險再去報，不是這樣的。
可能會引發(fā)過度醫(yī)療
徐善長表示：大病醫(yī)療保險出臺后有可能會出現(xiàn)三個方面的情況：一是費用的增長隨著經(jīng)濟社會發(fā)展后有一個正常的增長，比如醫(yī)療技術越來越先進，尤其醫(yī)療消費的需求也慢慢增加，這是一個正常的增長。二是由于大病保險出臺以后，釋放了一些正當醫(yī)療需求，對釋放的醫(yī)療需求我們認為應該客觀地看，過去沒有大病醫(yī)療保險的時候有的老百姓有病是扛著的，有了大病保險之后，老百姓得大病敢去看病了，那這樣的需求釋放我們認為是合理的，我們這個政策的制定就是要讓老百姓們看得起病。三是我們不愿意看到的，也是我們防范的重點，就是有可能誘發(fā)一些不合理的就醫(yī)和過度醫(yī)療。
目前保監(jiān)會正在制定有關加強對商業(yè)保險機構監(jiān)管的配套文件，針對商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務制定專門的辦法。財政部門也在制定大病保險的另外一個配套文件，就是對利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。這兩個辦法有望盡快出臺。
針對這三種情況，政策制定過程中也有一些應對。例如在推進大病保險這項工作的同時，要同步推進和加大公立醫(yī)院改革的力度，同時加大對醫(yī)療費用的監(jiān)控。因為醫(yī)療費用的源頭是在醫(yī)院，所以要對醫(yī)院的醫(yī)療行為、用藥行為進行規(guī)范，使一些不合理的診療行為和用藥行為受到嚴格的控制等。
不會多交額外的保險費用
這次大病保險的籌資非常明確，不再讓人民群眾額外地交一筆保險費用，而是從我們基本醫(yī)保基金當中切一塊出來作為大病保險資金。假如有的地方?jīng)]有結(jié)余的話，每一年我們的基本醫(yī)保都有新的籌資，在調(diào)整籌資的同時進行解決。今年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的人均籌資水平是300塊錢，財政240塊錢，個人拿60塊錢，在這個總盤子里面解決大病保險的資金問題。大病保險的報銷比例我們希望在基本醫(yī)保報銷的基礎之上的實際報銷比例不低于50%，就是基本醫(yī)保已經(jīng)報銷完了，剩下的費用大病保險平均再報銷50%以上。
按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃要求，到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標準提高到每人每年360元以上，也就相當于每年財政新增４０元。同時，個人繳費也相應提高。所以說從靜態(tài)的數(shù)據(jù)分析來看，大病保險的籌資應該是有保障的。
支付方式將改變
徐善長說，支付方式改革是提升醫(yī)保質(zhì)量的重要內(nèi)容，人力資源社會保障部、衛(wèi)生部專門出臺相應的文件指導各地推進支付方式改革。目前各地也都在結(jié)合當?shù)貙嶋H，進行以總額預付、病種預付為主的支付方式改革探索。關于大病保險，文件要求與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。保險機構和醫(yī)院有一個結(jié)算，這個結(jié)算我們要引進市場機制，要引進商業(yè)保險來做這件事情就是要發(fā)揮他們的特長，他們在風險管控，他們對費用控制方面有他們自己的一套比較成熟的手段和做法，這就會使醫(yī)院和保險公司之間的支付得到一定的控制。
醫(yī)療費越高報銷越多
大病保險這項政策如果能夠扎扎實實地做好的話，應該說能夠很大程度上減輕參保群眾的大病醫(yī)療費用負擔。就是在基本醫(yī)保報銷的基礎上，對于個人負擔醫(yī)療費用的實際報銷水平要不低于50％，醫(yī)療費用越高支付比例越高。這樣，對于一些發(fā)生更高醫(yī)療費用的患者來說，可能實際的報銷比例會更高。
比如你花了10萬元錢，可能基本醫(yī)療給你報了5萬，還剩5萬按照50%給你報了2.5萬，如果你花了40萬，那基本醫(yī)療給你報了10萬，還有30萬需要你自己支付，那這30萬里面就不是報15萬了，也許報20萬也許報25萬。
有的地方在實踐過程中，他們確定的“大病”的標準就是個人負擔的醫(yī)療費用超過１萬元。１萬以上就是大病了，那１萬以上２萬以下報的是53%，醫(yī)療費用越高，報銷比例相應提高，到50萬以上就報82%了。
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